APPLICATION FORM |
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1 |
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Position ID/PD No. (For Office Use Only) _______________________ |
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Position applied for: MASTER |
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Are you willing to accept any other positions? If YES, which positions would you consider? |
YES/NO |
NO |
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Are you responding to a media advertisement? If YES, please state which publication |
YES/NO |
N |
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From what date will you be available? |
ANYTIME |
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2 |
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Personal details |
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Name: |
(Surname) WAZARKAR |
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(First Names) SANDEEP |
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(Middle Name) SURESH |
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Date/Place of Birth: |
16/01/1969 NAGPUR |
Nationality: |
INDIAN |
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Permanent address: |
A15 AJMERA VILLOW, NEELADRI ROAD, |
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E-CITY PH1 BANGALORE |
Pin Code: 560100 |
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E-Mail: |
Captsandeep.wazarkar@gmail.com |
(Tel No. : |
Mobile |
9870008288 |
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Local address: |
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Pin Code: |
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E-Mail: |
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(Tel No. |
Mobile |
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3a |
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Educational Background |
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Qualification |
School / College |
From |
To |
Percentage/ Grade |
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HSC |
SHARDASHRAM COLLEGE |
1986 |
1988 |
FIRST CLASS |
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DCE |
GOVT POLY BOMBAY |
1988 |
1991 |
FIRST CLASS |
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3b |
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Technical Background |
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Degree/ Diploma |
Institute/ College |
From |
To |
Percentage / Grade |
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4 |
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Identity documents |
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DOCUMENT |
COUNTRY |
NUMBER |
DATE OF ISSUE |
PLACE OF ISSUE |
DATE OF EXPIRY |
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Passport: |
INDIAN |
Z4794610 |
27.03.2018 |
BANGALORE |
26.03.2028 |
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Seaman Book: |
National |
INDIAN |
04.03.2013 |
MUMBAI |
03.03,2023 |
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Panamanian |
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Liberian |
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Others |
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Do you hold a US Visa ‘C1/D’?
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YES/NO |
YES |
Issue Date: |
19.11.2018 |
Expiry Date: 18.11.2023 |
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Do you hold a US Visa ‘B1/B2’?
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YES/NO |
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Issue Date: |
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Expiry Date: |
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Have you been rejected for any visa applied for? |
YES/NO |
NO |
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If YES, please state the country and reasons |
NA |
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INDOS No: (only for Indians) : 01NL0961 |
YELLOW FEWER V/T : 04.06.2010 / 03.06.2020
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MUI NO : NA V/T |
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5 |
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Family Details: (If Unmarried kindly give details of Father / Mother) |
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NAME
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Relation |
DOB |
POB |
PASSPORT NO. |
PLACE OF ISSUE |
DATE OF ISSUE |
DATE OF EXPIRY |
ECNR |
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MONA WAZARKAR |
WIFE |
05.01.1972 |
MUMBAI |
Z4794607 |
BANGALOREE |
27.03.2018 |
02.03.2028 |
NR |
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SANJIYA WAZARKAR |
DAUGHTER |
22.01.2002 |
MUMBAI |
S0602482 |
BANGALORE |
02.04.2018 |
21.01.2020 |
NR |
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6 |
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Certificates (Highest certificate of competency held) |
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Grade/Class Of COC Country |
Issuing Country |
Date of Passing Exam |
Certificate No. |
Date Issued |
Place Issued |
Valid Until |
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MST/CLASS 1 |
MPA |
13.08.2009 |
D1-0003236 |
23.02.2017 |
SINGAPORE |
23.02.2022 |
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7 |
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Certificates Of Competency issued by other countries (Issued by countries other than in Section 6) |
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Issuing Country |
Certificate No. |
Date Issued |
Place Issued |
Valid Until |
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Panama |
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Others |
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8 |
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Details of Courses |
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Courses |
Certificate No. |
Issued By |
Date Issued |
Date Of Expiry |
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FPFF / AFF |
RAFF/01/06/03/17 |
YAK |
21.01.2017 |
20.01.2022 |
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EFA / MFA / MEDICARE |
MMTI/MC/1880/2013 |
MMTI |
29.03.2013 |
UNLIMITED |
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PSCRB |
AIIMT/MUM/B015/0228 |
AIIMT |
18.01.2017 |
17.01.2022 |
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PST |
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PSSR – Personal Safety & Social Responsibilities |
CAA/PSSR/4694/17 |
CAA |
14.01.2017 |
UNLIMITED |
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SSO – Ship Security Officers Course |
SSO/23/13/REVAL-5 |
MASSA |
26.10.2013 |
UNLIMITED |
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ISPS Course |
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ROSC – Radar OBS Simulator |
6743 |
TAFE |
18.03.1998 |
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ARPA – Automatic Radar Plotting Aid |
00017 |
TAFE |
20.01.1998 |
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RANSCO – Radar, Arpa & Navigation Simulator |
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BTM |
IOMS/BTRM/B001/001 |
IOMS |
13.012017 |
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SMS / SHS / ERS |
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ECDIS |
FMTI/GRC/12-13 |
FMTI |
14.09.2012 |
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Bridge / Engine Resources Management (BRM / ERM) |
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Ship Master Command and Control Course |
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GMDSS + endorsement |
GC03021 |
AMSA |
21.03.2018 |
20.03.2023 |
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RUTC – Refresher & Up gradation Course |
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Container Operations Familiarization |
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Electrical Familiarization for Marine Engineers |
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Electronics for Marine Engineers |
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Instrumentation & Shipboard Control Systems |
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Automation and Controls |
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Container Refrigeration |
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Hydraulics for Engineers (Basic / Advance) |
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Hazmat (In compliance with STCW-95 Section-B -V/b & V/c & CFR – 49) CFR-49 |
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Hydraulics and Pneumatics Workshop |
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Watch Keeping Certificate Ratings (Deck/Engine) |
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Applied Electronics (AELC) |
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Practical Marine Electrical Workshop |
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Engine Equipment Maintenance Workshop |
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Basic Electrical and Fluid Technology |
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Reefer Container and Maintenance Course |
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MEPC |
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Operational competence enhancement course for deck officers |
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Safety, Environment Compliance & Pollution Prevention Training for Crew |
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Vessel Resource Management (VRM) |
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Electro Technical Officer/ Rating Certificate |
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9 |
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Medical history |
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Have you ever signed off a ship due to medical reasons?
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YES/NO |
NO |
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Have you undergone any operation in the past?
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YES/NO |
NO |
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Have you consulted a doctor during the last 12 months for an illness/accident?
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YES/NO |
NO |
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|
Do you have any health or disability problems now? |
YES/NO |
NO |
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10 9 |
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Record of previous service |
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|
(Please give a full record starting with the last vessel on which you served) |
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COMPANY |
VESSEL NAME |
VESSEL TYPE |
D.W.T/ GRT |
CONTS TEU’S |
VSL AGE |
TYPE OF ENGINES (Please give full dtls) |
B.H.P |
RANK |
SIGN ON dd/mm/yy |
SIGN OFF dd/mm/yy |
DURATION yy/mm/dd |
REASONS FOR S/OFF |
|
FLEET |
VELA |
BULK |
32083 |
|
15 |
|
|
MST |
16.04.18 |
09.09.18 |
4M 23D |
COC |
|
FLEET |
DODO |
BULK |
24083 |
|
5 |
|
|
MST |
13.10.17 |
25.02.18 |
4M 12 D |
COC |
|
FLEET |
VELA |
BULK |
32083 |
|
15 |
|
|
MST |
07.04.17 |
06.08.17 |
4M |
COC |
|
FLEET |
SATURNUS |
BULK |
30273 |
|
15 |
|
|
MST |
09.08.16 |
31.12.16 |
4M 22D |
COC |
|
FLEET |
BALTIC LIGHT |
BULK |
26321 |
|
NEW |
|
|
MST |
16.03.16 |
08.07.16 |
3M 22D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR SHAKTI |
BULK |
32305 |
|
2 |
|
|
MST |
23.06.15 |
11.12.15 |
5M 12 D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR KANYA |
BULK |
33192 |
|
2 |
|
|
MST |
14.11.14 |
08.03.15 |
3M 26D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR JEET |
BULK |
32343 |
|
5 |
|
|
MST |
19.04.14 |
26.08.14 |
4M 7D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR KANYA |
BULK |
33192 |
|
NEW |
|
|
MST |
28.11.13 |
04.03.14 |
3M 5D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR MOTI |
BULK |
32305 |
|
NEW |
|
|
MST |
29.04.13 |
10.09.13 |
5M 10D |
COC |
|
FLEET |
ARUNA ACE |
BULK |
32715 |
|
NEW |
|
|
MST |
04.10.12 |
30.01.13 |
3M 26D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR SHAKTI |
BULK |
32305 |
|
NEW |
|
|
MST |
08.04.12 |
20.07.12 |
3M 12D |
COC |
|
FLEET |
SAGAR JEET |
BULK |
32313 |
|
2 |
|
|
MST |
17.05.11 |
22.12.11 |
5M 8D |
COC |
|
FLEET |
DAFFODIL |
BULK |
35911 |
|
42 |
|
|
MST |
01.12.10 |
22.04.11 |
4M 22D |
COC |
|
FLEET |
MSC VENEZIA |
CONT |
65131 |
5800 |
|
|
|
C/O |
24.03.10 |
22.08.10 |
4M 2D |
COC |
|
FLEET |
MOL STRENGHT |
CONT |
42656 |
3600 |
|
|
|
C/O |
06.09.09 |
24.01.10 |
4M 19D |
COC |
|
FLEET |
MOL STRENGTH |
CONT |
42656 |
3600 |
|
|
|
C/O |
13.12.08 |
16.03.09 |
3M 4D |
COC |
|
FLEET |
CALA PORTOFINO |
CONT |
16661 |
2000 |
|
|
|
C/O |
17.11.08 |
26.11.08 |
15D |
COC |
|
FLEET |
CALA PONENTE |
CONT |
16661 |
2000 |
|
|
|
C/O |
31.07.08 |
26.09.08 |
2M |
COC |
|
FLEET |
VANCOUVER BRIDGE |
CONT |
54519 |
5400 |
|
|
|
C/O |
30.03.08 |
21.07.08 |
3M 21D |
COC |
|
FLEET |
T S LEAMCHYABANG |
CONT |
18850 |
2800 |
|
|
|
C/O |
20.08.07 |
19.01.08 |
4M |
COC |
|
FLEET |
SPARS SCROPIO |
BULK |
32474 |
|
|
|
|
C/0 |
01.02.07 |
25.07.07 |
5M 25D |
COC |
|
UNIVAN |
OOCL XIAMEN |
CONT |
36610 |
4700 |
|
|
|
2 OFF |
03.03.06 |
01.06.06 |
5M |
COC |
|
UNIVAN |
LAKE JOY |
BULK |
37200 |
|
|
|
|
C/O |
29.12.05 |
14.01.06 |
1M 14D |
COC |
|
UNIVAN |
STELLAR CUPID |
BULK |
30146 |
|
|
|
|
2/O |
13.02.05 |
02.09.05 |
6M 21D |
COC |
|
UNIVAN |
MSC JADE |
CONT |
36314 |
|
|
|
|
2/O |
01.11.03 |
02.06.04 |
8M |
COC |
|
ANGLO EASTERN |
|
|
|
|
|
|
|
3/O |
1998 |
2002 |
|
|